Bolest při sexu může souviset s traumatem i dávnou operací, říká fyzioterapeutka pánevního dna

Pánev je hlavní křižovatkou v těle. Je místem rozmnožování, vylučování, sexuality a oblastí, kam se přenáší váha toho, co je nad tím. Aby vše drželo, kde má, je tu pružná ‚hamaka‘ svalů a vaziva pánevního dna, která podpírá orgány v dutině břišní i pánevní.

Zdraví a funkci pánevního dna může ovlivnit celá řada faktorů – od starších traumat přes porodní poranění až po jizvy po operacích, které se pánve přímo netýkaly. A velmi často se to promítne i do sexuality: může způsobovat bolest při pohlavním styku, orgasmu nebo ejakulaci a otevírat prostor pro strach z penetrace, stud o tom mluvit a vyhýbání se sexu či intimnímu kontaktu. U části lidí se k tomu přidávají také úzkostné a depresivní potíže.

Pomoci pak mohou jedině odborníci, kteří společně s pacientem hledají, kde se problém vzal a jak ho řešit. Jedním z klíčových článků může být i fyzioterapie pánevního dna. Klára Skalla se pánevnímu dnu věnuje dlouhodobě, a to hlavně metodou fasciální manipulace. V rozhovoru shrnuje, jak její práce pomáhá lidem znovu se vracet do prožitku sexuality a zmírnit bolest a stud kolem intimních potíží. Popisuje i to, kde už fyzioterapie sama nestačí. Mluví o tom, proč se potíže pánevního dna tak rychle propojují s psychikou a dává tipy, jak udržet zdraví do vysokého věku.

Co je z pohledu fyzioterapie na pánevním dnu nejzajímavější?

Asi to, že je to oblast nesmírně komplexní. Když někoho bolí koleno, tak ho prostě bolí koleno. Možná se to časem zřetězí někam do těla nahoru nebo dolů, ale chvíli to trvá. U pánevního dna se fyzické i psychické potíže řetězí mnohem rychleji. Většinou to není první problém – výjimkou jsou jasná zranění, jako pád z kola nebo ta po porodu. Ve chvíli, kdy řeším pánevní dno, řeším vlastně celého člověka.

Co je vlastně pánevní dno? 

Je to komplexní soustava myofasciální a tukové tkáně, které tvoří pružnou „hamaku“ na spodku pánve. Tato struktura uzavírá pánev zdola a nese orgány malé pánve – močový měchýř, dělohu (nebo prostatu) a konečník. Pro správnou funkci pánevního dna je zásadní nepoškozené vazivo (fascie), které zajišťuje jeho elasticitu a schopnost nést zátěž. Svalové poškození se naopak často nemusí projevit, pokud nejde přímo o poranění svěračů, protože samotné svaly pánevního dna jsou velmi tenké svalové blány, což je i důvod, proč byly dlouho vědou opomíjeny – nejsou to klasické „velké“ svaly. Důležitou roli hraje také tuková složka, která pomáhá vytvářet výplň a podporuje statiku celé oblasti; v poslední době se ukazuje, že při jejím úbytku (například při užívání léků na hubnutí) může dojít k narušení stability pánevního dna.

Používáš metodu fasciální manipulace a říkáš jí „sbíječka“. Proč? 

Potíže pánevního dna jsou často dlouhodobé a tělo je celé v napětí. Chtěla jsem metodu, která nebude jen jemné „oťukávání kladívkem“, ale něco, co dokáže pohnout s celým systémem. Proto jsem se dala na fasciální manipulaci. 

Je to metoda brutálnější, protože je bolestivá, protože ve fasciích je spousta volných nervových zakončení a receptory tahu a tlaku, je ale velmi účinná. Když se fascie rozhýbou, tělo znovu začne ladit rovnováhu mezi dvěma složkami autonomního nervového systému – sympatikem a parasympatikem. Sympatikus drží tělo v napětí, v pohotovosti – je to režim „bojuj, uteč nebo vydrž“. Zrychluje tep, stahuje svaly, brání regeneraci. Parasympatikus je naopak „brzda“ – zajišťuje odpočinek, trávení, sexuální funkce i samoléčebné procesy. Když spolu tyhle dvě složky zase začnou spolupracovat, tělo se konečně může uvolnit. U některých lidí se spolu s tím zlepší i hormonální ladění – začnou lépe spát, upraví se cyklus, ustoupí chronická únava nebo podrážděnost, upraví se termoregulace. 

Vysvětlíš víc, co je „fascie“?

Fascie jsou pojivové tkáně, které v těle obalují všechno – svaly, svalové snopce, vlákna, cévy, nervy, orgány. Tvoří v našem těle jednu velkou 3D síť. Dřív se na pitvách tyhle blanky odřezávaly a házely do koše jako zbytečný obal. Dnes víme, že jsou plné receptorů a nervových zakončení a drží nás pohromadě a v pohybu.​

Ta síť má vrstvy, které po sobě kloužou, díky tomu se dokážeme hýbat. Když si představíš tenisovou síť a někde na ní uděláš uzly, síť se skrabatí – někde je moc napnutá, jinde moc povolená. Přesně to se děje ve fasciích, když vrstvy přestanou dobře klouzat a tkáně ztratí schopnost se samy uvolnit.

Vzniká tzv. denzifikace – přibudou „pavučinky“ mezi vrstvami, hyaluronová kyselina zgelovatí, klouzavost se ztratí. V dlouhodobém horizontu (deset a více let) se z toho i může stát srůst, který už tělo samo většinou nevyřeší. 

A co přesně při fasciální manipulaci děláš?

Hledám „uzlíky“ v té síti a zjedodušeně řečeno je “rozmotávám”. Na pohled to vypadá nenápadně – jen něco šudlám prsty nebo loktem, ne moc velkou silou – ale pacienti mají často pocit, že do nich bodám nožem.

U srůstů je proces léčení dlouhý a je sporné, zda je dokážeme odstranit. Ale většinou se dají ovlivnit jejich vlastnosti - tuhost, napětí - což vede ke změně vnímání dané oblasti a často k ústupu bolestí.

Kde stojí fasciální manipulace v rámci oficiální medicíny?

Je to metoda fyzioterapie, má výzkumné zázemí hlavně v Itálii – i na některých českých vysokých školách se o ní učí. Pojišťovna na ni nemá zvláštní kód, stejně jako na spoustu dalších modernějších metod, a kurzy nejsou levné, takže kdo pracuje čistě „na pojišťovnu“, často nemá finance na rozsáhlejší vzdělávání, a proto to není metoda hojně rozšířená. 

V rámci fyzioterapie je mnoho manuálních metod, každému terapeutovi i pacientovi sedí něco jiného. Jemné přístupy mají v terapii také své místo. Výběr metody se jednoduše řečeno řídí znalostí terapeuta, indikací a vhodností pro pacienta. 

S čím k tobě lidé nejčastěji přicházejí?

Většinou je přivede bolest nebo porucha funkce něčeho v pánevním dnu – únik moči, bolest při sexu, tlak v pánvi. U žen je velká skupina těch, které chtějí otěhotnět, jsou těhotné nebo po porodu – tam je práce často i preventivní a často osvěžující, protože jsou to většinou jinak zdravé ženy, které se „jen“ zajímají o svoje tělo.

Pak jsou ženy po porodu, s inkontinencí nebo bolestivými jizvami, ženy v menopauze, které začnou mít únik moči nebo pocit prolapsu, tedy poklesu orgánů. Často to souvisí s hormonálními změnami – třeba výstelka močové trubice se po poklesu estrogenu ztenčí a otvor se rozšíří, takže moč snáz proteče. 

Co s tím fasciální manipulace může dělat? 

Může pomoci vyladit okolní napětí tkání, tedy odstranit tah, který by na oblast pánevního dna působil negativně. V kontextu inkontinence v menopauze se nelze obejít bez cvičení. Velká část účinku terapie spočívá v naposilování (hypertrofii) svalů pánevního dna. Je výhodné začít cvičit již v perimenopauze, kdy úbytek hormonů není tolik znatelný a svaly se snáze posilují.

U mužů nejčastěji řeším inkontinenci po operaci prostaty. Ale mnohem radši bych s nimi pracovala ještě před operací. Studie ukazují, že v mnoha případech nemusí k inkontinenci po operaci vůbec dojít, když se muži naučí aktivovat svaly pánevního dna před operací. Dál řešíme různé bolesti – penisu, varlat, hráze – úrazy, následky zánětů nebo operací.

Kdy může fyzio reálně pomoci – a kdy ne?

Záleží na mnoha faktorech. Základem je kvalitně stanovená diagnóza, což je práce lékaře. 

U inkontinence po menopauze nebo po porodu někdy pomůžeme hodně, někdy méně – záleží, jestli je tkáň jen přetížená či povolená, nebo strukturálně poškozená.

U strukturálních poškození jsou možnosti omezené. Typicky: pokud při porodu došlo k poškození nejenom svalu, ale i fascie, ve které je ukotvený, sval sice může pracovat, ale chybí mu kotva. To už jen fyzioterapií nespravíme. Podobné je to u dlouhodobě utlačovaného nervu – třeba u pudendální neuralgie (chronická neuropatická bolest způsobená drážděním nebo útlakem stydkého nervu, který je mezi konečníkem a klitorisem/penisem a zajišťuje citlivost i část funkce pánevního dna – pozn. autorky). 

Proto všem klientům říkám, aby dřív než ke mně šli na vyšetření – třeba urogynekologii se 4D ultrazvukem, urologii nebo sexuologii. Je ideální, když víme, jaké možnosti máme. Neslibuju zázraky, když vím, že nejsou reálně dosažitelné.

Jak vypadá první sezení?

Trvá hodinu a minimálně půlku z toho si povídáme. Zajímá mě: kdy co vzniklo, jaké byly úrazy, operace, hospitalizace – klidně od dětství. Někdy je klíčový třeba dávný těžký zánět střev nebo dětská vaskulitida (zánětlivé onemocnění cév, kdy imunitní systém napadá vlastní cévní stěnu - pozn. autorky).

Pak vyšetřuju napětí tkání – fascie, svaly, jizvy – a hledám, kde je ten „uzel“ v síti. U žen někdy pracuju interně (per vagina, per rectum), ale často to není potřeba. U mužů většinou pracuju zvenku, interní vyšetření přes konečník dělám spíš výjimečně - záleží ,zda příčina leží v oblasti pánve nebo jinde. Pro většinu pacientů ale nejsem fyzioterapeut první volby, tedy interní ošetření již absolvovali opakovaně a bez dostatečného výsledku - i to ovlivňuje postupy, které volím.

Máš nějaký typický příklad „překvapivého“ řetězení?

Třeba pán po operaci žaludku. Přišel ke mně pět let po operaci, již tři roky ho příšerně bolelo pánevní dno v oblasti varlat a jedné strany penisu, vypadalo to skoro jako pudendální neuralgie. Když jsem ošetřila jizvu na břiše a napětí nad i pod ní, bolest přestala.

Další příklad je 12letá volejbalistka, která nebyla schopná udělat dřep. Na první pohled zdravá, ale v anamnéze měla těžkou dětskou vaskulitidu s hospitalizací. V důsledku masivního zánětu měla ohromné napětí v oblasti břicha a viscerálních fascií, což se projevilo až při náročném sportu bolestí a omezením pohybu.

A pak postcovidové stavy – existují výzkumy dokládající, že covid-19 může reagovat s receptory ve fascii a způsobit její stažení, zhoršení pružnosti a klouzavosti. Někteří pacienti po covidu mají výrazně zvýšené napětí v těle, které se promítá i do pánevního dna.

Jak dlouho trvá terapie?

Záleží, co řešíme. Někdo přijde s loktem, který ho bolí měsíc, a za dvě návštěvy je hotovo. Někdo jiný má za sebou záněty, úrazy, operace, směnný provoz, covid – a je to práce na rok nebo i déle.

Co je typické u mužů? 

Hodně často ke mně přicházejí až ve chvíli, kdy je problém „velký“ – třeba právě po operaci prostaty, kdy je inkontinence už rozběhnutá. Přitom kdyby se pánevní dno začalo řešit před zákrokem, část úniku moči by vůbec nemusela vzniknout.​

Kromě toho řeším bolesti penisu, varlat a hráze, někdy po úrazech nebo zánětech, jindy bez jasné příčiny. U mužů navíc často hraje roli směnný provoz, hlavně noční práce – u několika z nich se potíže zlepšily až ve chvíli, kdy přestali pracovat v noci.

Vyšetření pánevního dna je intimní záležitost a může zahrnovat i penetraci - vaginální i anální. Pro pacienty je důležité vědět, že je vždy možné ji odmítnout. Kdo ji může dělat a dělá se vždy?

Teoreticky ji v Česku může dělat každý dostudovaný fyzioterapeut, protože žádný jasně definovaný „interní atest“ momentálně neexistuje. Prakticky si ale rozhodně ne každý troufá – je to intimní oblast, kde se dá velmi snadno ublížit psychicky i znovu „otevřít“ stará traumata. 

​Proto v rámci klinické odborné skupiny Pánevní zdraví Unie fyzioterapeutů momentálně debatujeme, zda a jak nastavit jasnější pravidla: zda to bude podmíněné vzděláním, absolvováním specializovaných kurzů nebo jak jinak vytyčit hranice oprávnění.

​Cílem je jednoduchá věc: aby se ostatní odbornosti i pacienti mohli spolehnout na to, že když někdo provádí interní techniky, má nejen technické dovednosti a anatomickou znalost, ale i dostatečné povědomí o psychice, traumatu, komunikaci a bezpečných hranicích.

Stává se ti, že během tvé práce dojde k uvědomění nějaké zasunuté traumatické události? V oblasti sexuality jich je bohužel hodně…

Ano. Často tak, že se „provalí“ v momentě dotyku. Stačí sáhnout na citlivé místo a člověk se rozpláče, propadne se do emoce, někdy přijde panický záchvat. Tkáně si pamatují – a pánevní dno je intimní, spousta žen i mužů má v této oblasti zkušenosti, které bolely.

Nejsem psychoterapeut, ale v tu chvíli musím s člověkem být, pomoci mu to ustát, aby v  tom nezůstal sám. Ideální je pak pokračovat v psychoterapii.

Jak souvisí potíže pánevního dna s psychikou? 

Potíže v pánevní oblasti jsou často vleklé, dlouhodobé, zlepšení bývá pomalé. To psychiku hodně narušuje – objevují se úzkosti, depresivní propady, urputnost „nějak to přece musím zvládnout“. Když jsem dělala rešerše na bakalářku a diplomku, všechny studie popisovaly silnou vazbu mezi pánevním dnem a psychikou. Dřív se tomu říkalo „hysterie“, dnes spíš úzkostné ladění.

Občas není jasné, co bylo první – zda psychické nastavení, nebo potíž v oblasti pánevního dna. A když těch bolestí přibývá, s každou další přichází i trochu „depka“. Proto v těžších případech potřebujeme multioborový tým – lékaře – gynekologa, urogynekologa, sexuologa, a také psychologa nebo psychiatra.

Dala bys nějakou radu pro prevenci? Co bychom měli udělat pro funkční pánevní dno? 

Základní rada je prostá – hýbejte se. Tělo zátěží trénuje a pánevní dno není výjimka. Silový trénink, svižná chůze, chůze s batohem, práce na zahradě, cokoliv, co v těle vytváří přiměřený tlak pomáhá udržovat sílu, pružnost i dobrou cirkulaci v pánevní oblasti.

Při menopauze nebo po padesátce už svaly i fascie reagují pomaleji. Proto má smysl začít posilovat, pečovat o sebe preventivně – ideálně už ve třiceti nebo čtyřiceti. Není třeba chodit do fitka: i obyčejná chůze do kopce, tahání tašek, dřepy nebo lezení po čtyřech dokážou dodat tělu signál „udrž laťku“.

Důležitá je pravidelnost a přiměřenost zátěže. Fascie i svaly se adaptují pomalu, potřebují cyklus zatížení a regenerace. Mnohem účinnější je cvičit krátce a často než dvakrát týdně „zničit“ tělo v posilovně.

A také pečujte o jizvy – po porodu, císařském řezu, operacích. A pokud máte dlouhodobé potíže, nenechávejte si je jen pro sebe. Mluvte s lékaři, fyzioterapeuty, psychoterapeuty. Komunikace – se sebou, s partnerem, se zdravotníky – je často ta největší „terapie“.

📌 Praktické tipy:

• Chůze s batohem: začít s 2-3 kg a postupně zvyšovat zátěž až k cca 10 kg. Zlepšuje to nejen pánevní dno, ale i hustotu kostí a stabilitu trupu.
  
  
• Silový trénink: dřepy, mrtvé tahy s (pro začátek) lehkou činkou, výpady, práce s vlastní vahou — bez přetěžování a se zaměřením na dech.
  
  
• Dech a postoj: naučit se pracovat s bránicí. Nadechovat do břicha a do pánve, ne do ramen. Uvolněný dech snižuje přetlak a zlepšuje funkci pánevního dna.
  
  
• Pohyb během sezení: každou hodinu se zvednout, prokroužit pánev, protáhnout kyčle. Stačí, když si naplánujete, že se co hodinu půjdete napít a spojíte to s protažením.
  
  
• Hydratace a vláknina: dostatek vody a pestrá strava pomáhají střevům, což je pro pánevní dno zásadní – tlačit na stolici či močení je nezdravé, proces vylučování je o relaxaci, ne tlaku.
  
  
• Psychická hygiena: fyzické napětí a potlačený stres často “sedají” právě do pánve. Uvolnění neznamená jen strečink, ale i to, že si dovolím odpočívat, dýchat a nebýt pořád ve výkonu.

Klára Skalla

"Jsem fyzioterapeutka.  K tomuto krásnému povolání mě přivedla touha věnovat se profesně kreativní a zároveň aktivní činnosti. Ve spojení s potřebou poznat a pochopit co, kde a proč, nejen v lidském těle, pokračuji na cestě nekončícího studia a potkávání inspirativních lidí a příběhů.

Během výběru tématu bakalářské práce na FSpS MUNI mě má vedoucí nasměrovala k práci s pánevním dnem. „Ten sex by asi šel,“ prohlásila poté, co vyloučila všechny ostatní návrhy. Ve zkoumání využití fyzioterapie v oblasti ženské sexuality jsem pokračovala i v rámci studia na 2LF UK. Aktuálně se zajímám o celé spektrum péče o oblast pánevního dna, což mou práci genderově vyvážilo. Práce s jizvami a touha po pochopení fascií mě dovedly ke studiu International School of Fascial Manipulation (FM Stecco) v Padově. V současné době odhaluji fascinující svět fascií, který mě nepřestává překvapovat. Technika FM Stecco výrazně rozšířila mé terapeutické možnosti i do oblastí mimo pánevní dno. Stejně tak se nebojím práce s dětmi staršími pěti let.

V rámci práce se snažím najít přístup vhodný pro daného člověka v dané situaci. Pracuji s člověkem jako celkem, s důrazem na komunikaci a vedení k vnímání sebe, svého těla a svých možností. Vstupní rozhovor, tedy odebrání anamnézy, považuji za velmi důležitý, neboť krom výše zmíněného, co a kde, je důležité kdy. Spolu s vyšetřením to často odpoví nejen na proč, ale také na co s tím. Nebo naopak ukáže, co nedělat, a pomůže vyhnout se opětovnému procházení slepých uliček."

CV z Klářina LinkedIn profilu- doporučuju ji sledovat. Má tam zajímavý obsah.